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痛风治疗:你不可错过的三大「药」事
[ 编辑:budebu | 时间:2018-10-07 14:53:10 | 浏览:74次 ]
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随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,我国成人患病率超过 20%,高尿酸已然成为继高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」。痛风——这个过去的「帝王贵族病」,如今正快步走进寻常百姓之家。痛风与不良的生活方式密切相关,然而,仅仅依靠改变生活方式(包括减少动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物的摄入、严格限酒、控制体重等)来防治痛风是远远不够的。对痛风患者来说,饮食因素在高尿酸形成中所占的权重大概只有三成,主要原因还是由于自身生成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此,在大多数情况下,控制痛风离不开药物。下面我们就来谈谈治疗痛风的「三板斧」——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。第一板斧:止痛药物痛风患者最突出的症状当属关节肿痛,急性发作期的当务之急就是迅速止痛、缓解症状。用于痛风止疼的药物主要有三种:分别是「非甾体类消炎药」、「秋水仙碱」及「糖皮质激素」。1. 非甾体消炎药常用的有双氯酚酸钠(扶他林,25~50 mg,2~3 次 / 日)、芬必得(布洛芬)、吲哚美辛(消炎痛,25~50 mg,3 次 / 日)、美洛昔康(莫比可,7.5~15 mg,1~2 次 / 日)、西乐葆(塞来西布 200 mg,1~2 次 / 日)等,此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。其副作用主要是对胃肠道有一定的刺激作用,服用时应同时加用胃黏膜保护剂(如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等)。另外,长期大量服用此非甾体消炎药会还会损害肝肾,引起「镇痛剂肾病」。2. 秋水仙碱秋水仙碱是治疗痛风疼痛的特效药,服用越早效果越好,一般建议在发作 24 小时内开始服用,多数患者 24~48 小时内起效。秋水仙碱的毒副作用较大,可引起严重腹泻。另外,长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害,因此,治疗过程中应定期复查血常规、肝肾功能,一旦出现腹泻等不良反应,应立即停药。秋水仙碱的治疗量与中毒量十分接近,传统的「逐级累加用法」容易引起中毒,目前推荐采取「小剂量用法」,每次 1 片(0.5 mg),3 次 / 日,对大多数患者有效,而且安全性好,可以避免腹泻等副作用。3. 糖皮质激素临床上,当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药不能完全奏效或者存在使用禁忌时(如合并肾功能不全的痛患者),我们可以选择糖皮质激素。但糖皮质激素是一把双刃剑,它的消炎镇痛效果固然很好,但副作用同样不可小觑,可导致血压及血糖升高、消化性溃疡出血、继发性骨质疏松等等。因此,激素止痛一般不作为首选,通常采取短期用药(30 mg,1 次 / 日,晨顿服,3~5 天后停药),在使用糖皮质激素时,最好与秋水仙碱联用,以避免停药后反跳。此外还要注意,尽量避免将糖皮质激素与非甾体消炎药联用,以免加重胃粘膜的损伤。第二板斧:降尿酸药物血尿酸升高的原因不外乎尿酸生成增多、尿酸排泄减少,或者两者兼而有之。针对以上环节,降尿酸药物分为两大类:即减少尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物。1. 抑制尿酸生成的药物(1)别嘌呤醇  适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者;另外,有肾结石及肾功能不全的患者也可以服用。该药须从小剂量(50~100 mg/d)) 起始,逐渐加量,常规用量是每次 100 mg ,每日 3 次,最大用药剂量不宜超过 600 mg/d。该药的副作用主要有:①胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等;②皮肤过敏反应,如皮疹、瘙痒,严重者可导致剥脱性皮炎;③肝肾功损害;④白细胞减少。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的「剥脱性皮炎」,尽管发生率不高(只有 0.1%~0.4%),但后果非常严重,病死率高达 20%~25%。现已查明,别嘌醇超敏反应的发生,与体内携带的一种叫 HLA-B*5801 的基因有关,因此,为慎重起见,痛风病人在服用别嘌呤醇之前,一定要先检查 HLA-B5801 基因,结果阳性者禁用别嘌呤醇。(2)非布司他   这是近年才上市的抑制尿酸生成的新药,与别嘌呤醇相比,该药的优势主要体现在三个方面:①降尿酸作用更强;②安全性更高,很少发生过敏反应;③可经肝肾双通道排泄,故肝肾功能不全的患者也可使用。缺点是价格较高,目前尚未纳入医保。该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,是痛风性肾病患者的首选药物,但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。2. 增加尿酸排泄的药物 适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆(立加利仙),由于其药物半衰期较长,故每天只需一次。使用时也须从小剂量开始,常规治疗量是 50~100 mg/ 天,伴痛风石的患者用量可增至 150 mg/ 天。该药的副作用较少,偶有胃肠道反应、皮疹等,罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于 20 ml/min)尽量不用。用药期间患者需大量饮水(每天不少于 1500~2000 ml)以增加尿量,同时配合服用碱性药物(小苏打等),以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。需要注意的是,在痛风的急性发作期,不宜加用降尿酸药物(包括抑制尿酸合成的,还有促进尿酸排泄的),而应在痛风发作缓解两周后开始应用,否则可能会因血尿酸波动再次诱发并加重关节炎急性期症状。但如果患者此前一直在服用降尿酸药物,也不必停用,只需再把控制急性期炎症发作的药物加上即可。临床上,为了预防降尿酸治疗引起转移性痛风发作,通常要求降尿酸药物都要从小剂量开始,以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积,诱发关节炎急性发作;另外,在初始治疗的 4~8 周内,采取降尿酸药物与小剂量秋水仙碱联合服用,也是一种非常有效的预防措施。至于如何选择降尿酸药物?除了要考虑患者的肝肾功能状况以及有无尿路结石之外,还要看患者 24 小时尿尿酸定量。如果患者 24 小时尿尿酸排泄低于 600 mg(3.6 mmol)则属于尿酸排泄减少型,这时可以选择增加尿酸排泄的药物,如苯溴马龙;如果患者 24 小时尿尿酸排泄超过 800 mg(4.8 mmol)则属于尿酸产生过多型,这时需要选择抑制尿酸生成的药物,如别嘌呤醇、非布司他。第三板斧:碱化尿液的药物尿酸在碱性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高,通过碱化尿液,可以促进尿酸的溶解和排泄,有助于缓解急性期痛风症状、防止尿酸性肾结石的形成。碳酸氢钠(小苏打)是目前临床上最常用的碱化尿液的药物,具体用法:每次 1~2 片(0.5~1.0),3 次 / 天。治疗痛风强调要碱化尿液,但是,碱化尿液也应适度,并非 PH 值越高越好,尿液最佳 PH 值在 6.2~6.9。尿液过度碱化(尿 pH>7.0),不仅可导致碱中毒,而且容易形成草酸钙或其他类型的肾结石,或者在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳从而阻止其进一步溶解。因此,在服用促尿酸排泄药期间,应注意监测尿液 PH,并根据检测结果及时调整小苏打药量,以使尿 PH 控制在合适的范围。

作者:王建华
链接:http://yao.dxy.cn/article/522693?app=drugs
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